12/12/2022 às 18h21min - Atualizada em 12/12/2022 às 18h21min

Justiça condena plano de saúde a custear tratamento criança autista

Operadora também A Justiça também pagará indenização por dano moral, no valor de R$ 3 mil, por ter negado o custeio do tratamento em benefício da criança

Além de custeio do tratamento, decisão determina indenização por danos morais
A 3ª Vara Cível de Natal determinou que um plano de saúde deverá custear tratamento multidisciplinar a criança autista. A Justiça também condenou a operadora ao pagamento de indenização por dano moral, no valor de R$ 3 mil, por ter negado o custeio do tratamento em benefício da criança.
 
A mãe do menino, que o representou em Juízo, afirmou que o filho é beneficiário do plano de saúde réu na ação judicial e que em maio deste ano. Aos quatro anos de idade, o menino foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), conforme laudo médico anexado ao processo, razão pela qual foi prescrito tratamento multidisciplinar compreendido por psicologia em abordagem comportamental, terapia ocupacional e fonoaudiologia.
 
A mãe da criança contou, ainda, que foram solicitadas as terapias junto à operadora do plano de saúde, mas foram negadas sob o argumento de que a empresa não está obrigada a prestar atendimento para métodos ou especializações específicas. Assim, a mãe, preocupada com a saúde do filho, resolveu dar início ao tratamento de modo particular, sobrevindo as dificuldades financeiras para prosseguir, em razão do alto custo dos procedimentos.
 
Por isso, buscou a Justiça para que, liminarmente, a empresa seja obrigada a custear o tratamento do menino, compreendido por: 20 horas semanais de terapia ABA Análise Aplicada do Comportamento (Applied Behavior Analysis), 4 sessões semanais de terapia fonoaudiológica em linguagem PECS, 2 sessões semanais de terapia ocupacional com integração sensorial, 2 sessões semanais de psicopedagogia, por tempo indeterminado, sob pena de multa, com ressalva de que seja dado continuidade ao tratamento da terapia ABA com neuropsicóloga e ao tratamento fonoaudiológico, com o reembolso pelos custos da tabela do plano.
 
O plano de saúde argumentou que não existe qualquer obrigação legal em que pese a autorização/custeio pela operadora dos procedimentos solicitados, sob pena de ferir a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Defendeu também a legitimidade na negativa de cobertura não contratada, isso nos moldes do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).
 
Julgamento
 
Ao analisar os pedidos, a Justiça deferiu a liminar para que o plano de saúde autorize o tratamento do autor, na forma prescrita, através da rede credenciada e que, caso o tratamento seja realizado fora da rede credenciada, a operadora deverá arcar com os valores até o teto máximo que paga aos profissionais credenciados, devendo os pais arcarem com eventuais valores remanescentes.
 
A juíza Daniela Paraíso considerou não restar dúvidas quanto à imprescindibilidade do tratamento prescrito pelo médico assistente da criança, tendo em vista que a indicação médica do tratamento é de pura responsabilidade do profissional que a prescreveu, não sendo razoável ao Poder Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento.
 
Quanto ao rol da ANS, especificamente nos casos relacionados aos transtornos globais de desenvolvimento, como o autismo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a partir de uma Resolução Normativa deste ano, ampliou o rol de procedimentos relacionados a estes tipos de transtornos, sendo reconhecidos, pela agência reguladora, métodos como a terapia ABA, modelo Denver, Integração Sensorial, entre outros, como indicado pelo profissional que acompanha o autor.
 
Quanto ao dano moral, entendeu que a negativa do plano de saúde ultrapassou o mero descumprimento contratual ou dissabor da vida em sociedade, diante do inegável sofrimento psicológico e de angústia da família ao ver-se desamparada em situação de imensa fragilidade, sendo responsável diretamente pelo dano e representado o nexo de causalidade.



Fonte: TJRN

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